fig.6

fig.7

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Avendo diagnosticato preoperatoriamente la presenza di due canali nella radice vestibolare, con l’ausilio delle punte ultrasoniche ProUltra (Dentsply Maillefer, Baillaigues, Switzerland) si esegue una estensione in senso mesio-distaledell’accesso cavitario nella porzione vestibolare per reperire gli imbocchi dei due canali (Fig. 7). A livello vestibolare si evidenzia un unico grande imbocco di formaovale schiacciato 

fig.8a - fig. 8b

fig. 9

in senso vestibolo-palatale e clinicamente si riscontra che la divisione dei due canali avviene a livello del terzo medio della radice (Fig. 8a), mentre a livello palatale è presente un solo canale; la configurazione canalare presente nella radice vestibolare viene classificata come tipo V secondo Vertucci (3).Una volta allargato sempre con le punte ultrasoniche il terzo coronale della radice si ottiene l’accesso diretto ai due imbocchi canalari (Fig. 8b-9). Per evitare futuri problemi di filtrazioni in fase ricostruttiva viene applicata della diga liquida fotopolimerizzabile

fig. 10

fig. 11

(Opaldam, Ultradent, South Jordan, Utah, USA) per proteggere il foglio di gomma dall’azione corrosiva degli irriganti canalari Fig. 10) applicata della diga liquida fotopolimerizzabile (Opaldam, Ultradent, South Jordan, Utah, USA) per proteggere il foglio di gomma dall’azione corrosiva degli irriganti canalari Fig. 10). Riempita la camera con EDTA in crema associato con perossido di carbammide (Glyde File Prep, Dentsply Maillefer, Baillaigues,   

fig. 12

fig. 13

Switzerland), si esegue il preflaring con strumenti manuali inacciaio tipo K File dalla misura 08 alla 20 (Dentsply Maillefer, Baillaigues, Switzerland),utilizzati con movimento “watch-winding” senza farli impegnare nel canale e senza mai scendere a meno di 2 mm dalla lunghezza di lavoro stimata sulla radiografia preoperatoria. Il flaring viene esguitoto con l’uso dello strumento rotante in NiTi Protaper Universal S1 (Dentsply Maillefer, Baillaigues, Switzerland) che viene fatto lavorare con un movimento di brushing fin dove scende passivamente senza andare contro le resistenze e in ogni caso senza mai scendere a meno di 2 mm dalla lunghezza di lavoro stimata sulla radiografia preoperatoria. Con l’aiuto di un rilevatore apicale elettronico (RootZX, Morita, Kyoto, Japan) vengono registrate le lunghezze di lavoro dei 3 canali (Fig. 11) e viene eseguita una radiografia intraoperatoria (Fig. 12-13). La radiografia intraoperatoria è di fondamentale importanza perchè permette al clinico di vedere la reale anatomia canalare e quindi consente la verifica delle ipotesi diagnostiche effettuate durante la valutazione preoperatoria dell’anatomia endodontica. La sagomatura dei canaliradicolari prosegue con strumentazione rotante Protaper Universal S1, S2, F1, alternando la strumentazione meccanica con abbondanti lavaggi con ipoclorito di sodio al 5% (Niclor 5, Ogna, Muggiò, MI, Italia). Al termine della sagomatura si verifica la pervietà apicale con il patency file, si ricontrolla con il misuratore elettronico la lunghezza di lavoro e si esegue il gauging dei tre forami apicali. Una volta ottenute tutte le informazioni desiderate si completa lasagomatura dei 3 canali con Protaper Universal F2 e si esegue una fase di detersione che prevede l’uso alternato di ipoclorito di sodio al 5% (Niclor 5, Ogna, Muggiò, MI, Italia) ed EDTA in soluzione liquida al 17% (E.D.T.A. 17%, Ogna, Muggiò, MI, Italia) attivati con la punta ultrasonica Irrisafe (Satelec, Merignac, France) per 30 secondi per canale; dopo aver fatto 3 lavaggi con ipoclorito e 3 con EDTA attivati dagli ultrasuoni si esegue un ulteriore lavaggio con ipoclorito ed i canali sono pronti per essere otturati. Nel criterio di selezione della tecnica di chiusura canalare la profonda divisione dei due canali vestibolari esclude la possibiltà di utilizzare la tecnica della guttaperca calda veicolata da carrier. Si decide di utilizzare la tecnica di compattazione verticale a caldo e quindi si provvede ad effettuare la prova dei coni master nei tre canali; clinicamente si rileva l’impossibilità di posizionare contemporaneamente i 2 coni master di conicità tale da avere un buon tug back nel terzo apicale nella radice vestibolare per mancanza di spazio a livello del terzo medio del canale (Fig. 14). La possibilità di allargare ulteriormente il terzo medio e coronale del canale vestibolare per far scendere contemporaneamente i due coni  non viene presa in considerazione dall’Autore nel rispetto del concetto di “minimally invasive endodontics”. Una volta selezionati i coni master si scattano 2 radiografie intraoperatorie di controllo (Fig. 15-16).

fig. 14

fig. 15

fig. 16

fig. 17

fig. 18

fig.19

fig.20

 

 

DISCUSSIONE

Durante la fase diagnostica l’operatore deve necessariamente fare una valutazione del grado di difficoltà del dente che si appresta a trattare, soprattutto per scegliere la strategia operativa migliore che gli consenta di concludere con successo la terapia endodontica. Utilizzare dei criteri di valutazione basati su luoghi comuni, come ad esempio che il ritrattamento sia sempre e comunque più difficile di un trattamento, è per l’Autore semplicistico e non di aiuto per l’operatore che si appresta a curare il dente; infatti nella realtà clinica quotidiana, anche grazie all’uso di strumentario dedicato, può risultare spesso agevole svuotare dei canali dal vecchio materiale di otturazione, mentre è a volte ben più problematico ottenere il glide-path in denti “vergini” ma con anatomia originale complessa e di difficile interpretazione. La valutazione della difficoltà del trattamento ortogrado deve essere quindi fatta caso per caso e deve prendere in considerazioni anche altri fattori non strettamente endodontici che possono ostacolare le manovre cliniche dell’operatore, come ad esempio una scarsa apertura della bocca o la presenza o meno di collaborazione da parte del paziente. Nel 2005 l’AAE (American Association of Endodontists) ha pubblicato l’Endodontic Case Difficulty Assessment Form (ECDAF), una scheda che aiuta il clinico a fare una valutazione obiettiva (7), secondo l’AAE, del grado di difficoltà del dente che deve essere trattato endodonticamente (Fig. 26). Secondo l’AAE il grado di difficoltà di un trattamento canalare ortogrado è la risultante di una serie di valutazioni che includono oltre alle caratteristiche del dente anche il grado di collaborazione del paziente, e le eventuali implicazioni parodontali. L’ECDAF è ad avviso dell’Autore uno strumento utile che consente all’operatore di fare una valutazione specifica del grado di difficoltà del caso clinico che si appresta a trattare, ed un suo uso quotidiano ci farà magari scoprire che alcuni premolari sono più difficili di alcuni molari così come alcuni trattamenti sono più difficili di alcuni ritrattamenti. In base alle linee guida per la compilazione della scheda dettate dall’AAE il caso clinico descritto nel presente articolo presenta un alto grado di difficoltà e si consiglia che venga affrontato da un operatore esperto.

 

CONCLUSIONI
 

Lo scopo del trattamento endodontico ortogrado è curare una patologia pulpare e/o periradicolare nel rispetto dell’anatomia originale e assicurare così la conservazione nel tempo e in stato di salute dell’elemento dentale trattato. Il successo della terapia dipende dalla scrupolosa applicazione di razionali operativi corretti in tutte le fasi del trattamento canalare, che inizia sempre con una diagnosi e termina con una ricostruzione che consenta all’elemento dentale di tornare a svolgere la fisiologica funzione masticatoria. Per ottenere il successo quindi l’operatore non dovrà prestare attenzione alle sole fasi di sagomatura, detersione e otturazione, ma dovrà eseguire scrupolosamente anche quelle fasi preliminari, ma essenziali, del trattamento endodontico, come la diagnosi, la valutazione preoperatoria dell’anatomia endodontica e l’isolamento del campo operatorio, senza poi dimenticare che il trattamento canalare non è mai fine a se stesso ma deve essere sempre seguito dal recupero funzionale del dente mediante restauro coronale.replika saat

La vera sfida per il clinico è individuare durante la fase diagnostica con un attento esame clinico ed una corretta interpretazione della radiografia le difficoltà anatomiche che dovrà affrontare, riuscendo così a pianificare una strategia operativa specifica che sia la più rispettosa dell’anatomia originale e la più idonea per il dente che si appresta a trattare (8). Il clinico, quindi, deve conoscere le possibili variazioni anatomiche del dente oggetto di cura e deve applicare queste conoscenze nell’interpretazione clinica e radiografica preoperatoria.

 

RINGRAZIAMENTI

orologi replica svizzeri vendita Si ringrazia il Dott. Umberto Romagnoli per l’esecuzione dell’intervento parodontale e la finalizzazione protesica.

 

 

Bibliografia

1 Soares JA, Leonardo RT. Root canal treatment of three-rooted maxillary first and second premolars-a case report. International Endodontic Journal 2003; 36: 705-710.

2 Cardinali F, Tosco E, Mancini R, Putignano A. Primi premolari mascellari a tre canali: considerazioni cliniche e strategie operative. G It Endo Aprile-Giugno 2008. Vol22; n.2: pp. 77-82.

3 Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. JOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  1984; 58:589-599.

4 Cardinali F, Tosco E. Primo Premolare Superiore. In: Cardinali F, Carrieri G, Cecchinato L, et al. Testo Atlante di Anatomia Endodontica. Capitolo 4. Milano: Tecniche Nuove spa 2011: 77-91.

5 Castellucci A. Endodonzia. Edizioni Martina Bologna 1996 ; 221-4.

6 Hoen MM, Pink FE. Contemporary endodontic retreatments: an analysisi based on clinical treatment findings. J Endod 2002; 28: 834-6.

7  American Association of Endodontists. Endodontic Case Difficulty Assessment  and Referral. Endodontic: colleagues for excellence, newsletter Spring/Summer 2005.

8 Cardinali F, Cerutti F, Tosco E, Cerutti A. Preoperative diagnosis of a third root canal in first and second maxillary premolars: a challenge for the clinician. Endo (Lond Engl) 2009;3(1):51-57.fake watches australia